积极降脂，有效防治冠心病——从指南到实践

解放军总医院 叶 平

血脂异常（高脂血症）一般指血清中总胆固醇（ＴＣ）、低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）及甘油三酯（ＴＧ）水平高于正常范围及／或高密度脂蛋白胆固醇ＨＤＬ－Ｃ　水平低下。流行病学、基础和临床研究均已证实血脂异常与动脉粥样硬化性疾病关系密切。现就如何依照血脂异常治疗指南来处理药物治疗经常遇到的一些问题作一简要介绍。

确定血脂异常及类型

测定血脂项目包括：ＴＣ、ＴＧ、 ＨＤＬ－Ｃ及 ＬＤＬ－Ｃ。血脂异常可分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症或单纯低ＨＤＬ－Ｃ血症。

确定心血管病高危患者

按照我国和美国国家胆固醇教育计划ＮＣＥＰ　成人治疗组第三次会议（ＡＴＰＩＩＩ）制定的血脂异常防治指南进行危险分层，危险因素包括：①ＬＤＬ－Ｃ以外的冠心病主要危险因素：吸烟，高血压、低ＨＤＬ－Ｃ＜40 mg/dl　，早发冠心病家族史。②生活方式危险因素：体质指数≥30／ｋｇ／ｍ2，缺乏运动，致动脉粥样硬化性饮食。③新危险因素：脂蛋白（ａ），同型半胱氨酸，促凝因子，促炎因子，空腹血糖或糖耐量异常。ＮＣＥＰ ＡＴＰＩＩＩ提出“冠心病等危症”，是指发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同。通过危险分层确定的心血管病高危患者包括：同时有多重危险因素者，冠心病及冠心病等危症，急性冠脉综合征，冠脉血运重建术后患者。

确定降脂治疗目标值

根据危险分层明确降脂治疗的目标值是治疗成功的首要步骤。我国血脂异常防治建议提出的ＬＤＬ－Ｃ目标水平见表1，ＮＥＣＰ ＡＴＰ ＩＩＩ制定的ＬＤＬ－Ｃ目标水平见表2。

表1 我国降脂治疗ＬＤＬ－Ｃ目标水平
ＣＨＤ 状况 ＬＤＬ－Ｃ目标值 ＴＣ目标值
动脉粥样硬化病（－） ＜140 mg/dl ＜ 220 mg/dl
冠心病危险因子（－） (3.64 mmol/L) (5.72 mmol/L)
动脉粥样硬化病（－） ＜120 mg/dl ＜200 mg/dl
冠心病危险因子（＋） (3.12 mmol/L) (5.20 mmol/L)
动脉粥样硬化病（＋） ≤100 mg/dl ＜180 mg/dl
　 (2.60 mmol/L) (4.68 mmol/L)

选用适当的降脂药物

常用的降脂药物分为他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂和新型胆固醇吸收抑制剂。

降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物的起始剂量，首次用药4～8周复查安全性指标（ＡＳＴ／ＡＬＴ和ＣＫ）和血脂。以后每3～6个月复查上述指标 如果能达标，改为每6～12个月复查1次。如ＡＳＴ／ＡＬＴ超过正常上限3倍，应暂停给药。用药过程中如果患者出现肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血ＣＫ升高超过正常上限5倍或有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

表2 ＮＣＥＰ ＡＴＰ ＩＩＩ根据不同危险分层建议的ＬＤＬ－Ｃ目标值
危险分层 LDL-C目标值
(mg/dl) 开始TLD的LDL-C水平(mg/dl) 考虑药物治疗时的LDL-C水平(mg/dl)
CHD或CHD等危症 　 　 ≥130
（10年危险性＞20%）  ＜100 ≥100 （100～129:考虑用药）
2＋危险因素 　 　 10年危险性10%～20%：≥130
（10年危险性≤20%） ＜130 ≥130 10年危险性＜10%≥160
0～1危险因素 ＜160 ≥160 ≥190
　 　 　 160～189：可考虑用药

坚持长期治疗

血脂异常应长期治疗，尤其在冠心病二级预防中。ＬＤＬ－Ｃ未达标时，他汀类加量或调整药物种类，对混合型高脂血症常需联合用药。如果血脂水平已经达标，应当长期坚持服用降脂药物，并坚持治疗性生活方式改变（ＴＬＣ）。对心血管病的高危患者，包括有多重危险因素的患者，冠心病及冠心病等危症患者，急性冠脉综合征及冠脉血运重建术后的患者，还要强化或更积极的降脂治疗。

总之，降脂治疗在冠心病防治中的作用日益受到重视，并被广泛接受，在循证医学原则指导下，按照治疗指南，加强血脂异常的治疗将对冠心病的防治产生深远影响。