35週以上的新生兒黃疸處理的原則

謝璧光醫生

2004年美國小兒科醫學會的最新建議

背景

1994年，美國小兒科醫學會(AAP)發表：健康足月新生兒黃疸處理的指標。今年AAP委員會經過了嚴謹的科學根據及文獻回顧(Evidence-Based Review)提出黃疸處理的最新建議。

建議總則：臨床醫護人員應該

1. 促進及支持成功的母乳哺餵。

2. 對於有高膽紅素血症危險性的嬰兒，出院前應執行有系統的評估。

3. 根據危險因子的評估，提供早期追?。

4. 有需要治療時應照光或換血以預防膽紅素腦症(核黃疸)。

【文中縮寫】

TSB: total serum bilirubin: 血清總膽紅素

TcB: transcutaneous bilirubin: 經皮測量的膽紅素

B/A: bilirubin/albumin: 膽紅素／白蛋白

ETCOc: end-tidal carbon monoxide corrected for ambient carbon monoxide

目的

此準則的最終目的是

1. 降低嚴重高膽紅素血症及膽紅素腦症的發生率。

2. 減少不必要的害處─例如：家長的焦慮、停餵母乳、過度的治療及醫療資源浪費。

初級預防

AAP的首要建議原則是哺餵母乳

建議1.0：醫護人員應告知母親：新生兒哺餵母乳一天至少8─12次。增加餵食的次數及時間，可以減少嬰兒脫水，以預防黃疸的發生。

建議1.1：對於沒有脫水徵兆的哺乳嬰兒，AAP建議不需要常規地給予葡萄糖水等添加物，這些添加物不能預防高膽紅素血症也不會降低TSB。

次級預防

建議2.0：對於可能會發生嚴重黃疸的高危險群新生兒，醫護人員應執行有系統的評估。

血型檢驗

建議2.1：所有懷孕婦女應驗ABO及Rh(D)血型，並血清篩檢是否有特殊的isoimmune antibody。

建議2.1.1：若產婦產前沒驗血型或Rh-陰性血型，那麼嬰兒臍帶血應檢驗Coombs'test、ABO及Rh血型。

建議2.1.2：若母親是O型、Rh-陽性，可以選擇驗嬰兒臍帶血的血型及Coombs'test。

臨床評估

建議2.2：醫護人員應確定每個嬰兒都接受黃疸的評估，並有評估黃疸的標準條例。至少每隔8-12小時，量TPR時就要同時評估黃疸現象。

建議2.2.1：評估黃疸條例應包括護理人員可以檢驗TcB或TSB。

實驗室檢查

建議3.0：出生24小時內就有黃疸的嬰兒，應測TcB及/或TSB

(Fig 1)。何時再檢驗TcB/TSB由嬰兒年齡、膽紅素值升高速度及TSB落在哪一區決定(Fig 2)。

建議3.1：當黃疸現象超過嬰兒年紀時，就要測TcB/TSB。目測黃疸值可能會有誤差，特別是深色皮膚的嬰兒(非裔或亞裔嬰兒)。

建議3.2：解讀黃疸值應該依據嬰兒年齡（年齡以小時-hours計）

(Fig 2)

黃疸的原因

建議4.1：照光嬰兒及TSB上升太快的嬰兒（以Fig 2為依據），應尋求可能的黃疸原因。

建議4.1.1：直接膽紅素過高者，應做尿液常規及尿液培養。臨床評估嬰兒，若有必要就需做敗血症的檢驗(septic workup)。

建議4.1.2：生病以及超過三週大仍黃疸的嬰兒應驗TSB及直接膽紅素，以確認是否有膽汁滯留。新生兒篩檢─甲狀腺及半乳糖血症的檢驗報告要追查。

建議4.1.3：若直接膽紅素上升，要評估膽汁滯留的原因。

建議4.1.4：照光嬰兒若有葡萄糖-6-磷酸去氫?缺乏的家族史，或是黃疸指數對照光反應不佳，要測G6PD。

出院前評估危險因子

建議5.1：每個新生兒出院前應仔細評估是否有嚴重高膽紅素血症的危險因子。所有嬰兒室應建立評估危險性的標準程序。這些評估對於未滿72小時就出院的新生兒特別重要。

建議5.1.1：AAP建議用以下兩種方式評估此危險性

(1)出院前測TSB或TcB (2)出院前評估危險因子

不管你用哪一種方式，出院後的追蹤是很重要的。根據文獻，評估高膽紅素血症危險性的最佳方式是測TSB或TcB，再將結果畫在Fig 2上，如此可知嬰兒的黃疸是在高危險區或低危檢區。

臨床上重要的危險因子請參考Table 2。

TABLE 2 嚴重高膽紅素血症的危險因子(35週以上的新生兒)

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主要危險因子

出院前TSB或TcB在高危險帶(Fig 2)

頭24小時即出現黃疸

血型不合(Blood group incompatibility with positive direct antiglobulin test)

溶血性疾病(例如：G6PD缺乏症)

ETCOc值升高

?娠週數35-36週

前始嬰兒有黃疸照光

頭血腫或其他瘀傷

純哺餵母乳，特別是哺乳技巧尚未建立且體重下降太多

東亞裔嬰兒(East Asian race)

次要危險因子

出院前TSB或TcB在高-中度危險帶(high intermediate-risk Zone)

?娠週數37-38週

出院前出現黃疸

前胎嬰兒有黃疸

產婦糖尿病且有巨嬰症

產婦年齡≧25歲

男嬰

低危險因子

TSB或TcB在低危險帶

?娠週數≧41週

純餵配方奶

非裔嬰兒

72小時大之後出院.

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醫院的政策及執行步驟

建議6.1：新生兒出院時，所有的醫院都應提供家長口頭說明及衛教單張，包括：黃疸的解釋及如何觀察黃疸（提供家長的?教單張可在AAP網站下載，www.aap.org/family/jaundicefap.htm.）。

追蹤

建議6.1.1：新生兒出院後的頭幾天，應由合格的保健工作者評估嬰兒的健康狀況及黃疸情形。追?的時機及地點應由住院天數及是否有危險因子(Fig 2 及Table 2)決定。

追蹤的時機

建議6.1.2

嬰兒出院 追蹤年齡(小時)

＜24小時 72 h/o

24～47.9小時 96 h/o

48～72小時 120 h/o

有些高危險群新生兒在48小時內出院，可能需要訪視兩次；第一次在24～72小時之間，第二次在72～120小時大的時候。

建議6.1.3對於有高膽紅素血症危險因子者，若無法在出院後追蹤，應延後出院(72～96小時大再出院)。

追蹤評估

建議6.1.4：追蹤評估應包括:

(1) 嬰兒的體重和出生體重的比較(下降的百分點)

(2) 是否吃得夠

(3) 排尿及排便的狀況

(4) 是否有黃疸

(註)：附錄1─評估哺乳嬰兒是否吃得夠:

許多研究顯示，純哺餵母乳的嬰兒在第三天體重下降最多，平均下降6.1% ± 2.5%(SD)。所以，純哺乳嬰兒若在第三天體重下降超過10%，應該好好評估吃得夠不夠，尤其要觀察哺乳技巧是否有問題。

嬰兒吃夠的最重要表徵：24小時內有4到6次的尿濕，且尿液清澈；第四天大開始，一天排便3-4次，已由胎便轉成黃色糊水便。

治療

照光及換血

建議7.1：治療建議請參考Table 3，Fig 3 & Fig 4

Table 3.處理新生兒住院照光或換血的流程

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治療

加強照光或換血(Fig 3 and Fig 4)

實驗室檢查

TSB及直接膽紅素

血型(ABO,Rh)

Coombs test

血清白蛋白

CBC & D/C

紅血球細胞形狀抹片

網狀血球數 (Reticulocyte count)

G6PD

尿液測試還原物質

若有臨床症狀，做敗血症檢查

處理

‧ 若TSB≧25mg/dL;在生病嬰兒或38週以下的新生兒TSB≧20mg/dL， 則要驗血型備血，以備換血之用。

‧ 若有ABO或Rh溶血性疾病，即使加強照光TSB仍持續上升，或是TSB距離換血標準2-3mg/dL，建議用IVIG 0.5-1g/kg over 2 hours，若有必要12小時後可再注射一次。

‧ 若嬰兒體重比出生體重下降超過12%，或是有脫水的證據，建議擠出母奶添加(可能嬰兒吸得不好不夠) 。若仍不足，可以考慮添加配方奶。如果進食有問題，再考慮靜脈點滴補充。

加強照光的嬰兒

‧ 每2至3小時餵奶。

‧ 若TSB ≧ 25 mg/dL，則每隔2-3小時測一次TSB。

‧ 若TSB 20-25 mg/dL，則每隔3-4小時測一次TSB。

‧ 若TSB ＜ 20 mg/dL，則每隔4-6小時測一次TSB。

‧ 若TSB持績下降，則每隔8-12小時測一次TSB。

‧ 若TSB不降且上升接近換血標準

或TSB/albumin ratio超過標準(Fig 4)，則考慮換血。

‧ 當TSB ＜ 13-14mg/dL，停止照光。

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建議7.1.2：若TSB達到換血標準(Fig 4)或TSB≧25mg/dL，此為急症，嬰兒需立刻住院治療。

急性膽紅素腦症

建議7.1.7：任何黃疸嬰兒一旦有膽紅素腦症的症狀，則建議立即換血治療。這些症狀包括肌肉張力增強、角弓反張(opisthotonos)、仰斜頸(retrocollis)、發燒、哭聲尖銳。

哺乳嬰兒的黃疸處理

建議7.3：哺乳嬰兒若需照光治療，AAP建議應該持續哺餵母乳。當嬰兒進食不足，體重下降太多(10%)或有脫水之時，建議補充擠出的母奶或配方奶。

結 論

如果醫療人員依照以上的建議原則，大多數核黃疸是可以預防的。這些建議強調的重點是：仔細評估高膽紅素血症的危險因子，密切的追蹤，若有需要時立即治療。

摘譯自: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation (PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316)

原文http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297